Est-ce que le cancer est une maladie auto-immune ?
Quand un patient traité par immunothérapie contre un mélanome développe une thyroïdite ou un vitiligo, la question se pose naturellement : cancer et auto-immunité partagent-ils un mécanisme commun ? Le cancer n’est pas une maladie auto-immune, mais les deux pathologies impliquent le même acteur central, le système immunitaire, et leurs traitements se croisent de plus en plus.
Cellules cancéreuses et cellules immunitaires : deux dérèglements opposés
Dans une maladie auto-immune, les lymphocytes attaquent des tissus sains. Le système immunitaire ne reconnaît plus le « soi » et déclenche une inflammation chronique contre la thyroïde, les articulations, les reins ou la peau selon la pathologie (lupus, polyarthrite rhumatoïde, diabète de type 1).
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Le cancer fonctionne à l’inverse. Les cellules tumorales prolifèrent parce que le système immunitaire ne les détecte pas ou ne parvient pas aux éliminer. Elles développent des mécanismes d’évasion, notamment en exprimant des protéines qui désactivent les lymphocytes T chargés de la surveillance.
On a donc deux situations symétriques : trop d’activité immunitaire d’un côté, pas assez de l’autre. C’est cette symétrie qui rend la relation entre les deux domaines si productive sur le plan thérapeutique.
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Risque de cancer chez les malades atteints de maladies auto-immunes
Les patients vivant avec une maladie auto-immune présentent un risque modifié de développer certains cancers. Ce lien tient à plusieurs facteurs qui s’additionnent.
- L’inflammation chronique entretenue par la maladie auto-immune crée un terrain favorable à la transformation maligne des cellules, en particulier dans les organes ciblés par l’auto-immunité.
- Certains traitements immunosuppresseurs utilisés sur le long terme (pour calmer le système immunitaire) réduisent la capacité de surveillance antitumorale de l’organisme.
- Des gènes communs de susceptibilité interviennent : certaines variants génétiques augmentent à la fois le risque auto-immun et le risque tumoral, notamment dans la région HLA du génome.
La dermatomyosite illustre bien ce phénomène. Cette maladie auto-immune rare, qui touche les muscles et la peau, est associée à un risque accru de cancers dans les années suivant le diagnostic, au point que la recherche d’une néoplasie sous-jacente fait partie du bilan standard.
Immunothérapie anticancéreuse et effets auto-immuns : le revers concret
Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (anti-PD-1, anti-CTLA-4) ont transformé la prise en charge de nombreux cancers. Leur principe est simple : lever le frein que la tumeur impose aux lymphocytes T pour qu’ils reprennent leur travail de destruction.
Le problème, c’est que réactiver le système immunitaire ne se limite pas à la tumeur. Les lymphocytes débloqués peuvent aussi s’attaquer à des organes sains. On observe alors des thyroïdites, des colites, des hépatites, des pneumonies ou des atteintes cutanées qui ressemblent trait pour trait à des maladies auto-immunes classiques.
Ces effets indésirables dits « irAE » (immune-related adverse events) touchent une part significative des patients sous immunothérapie. Leur gestion mobilise des internistes et des spécialistes de l’auto-immunité au sein même des services d’oncologie, ce qui n’existait pas il y a une décennie.
Une surveillance partagée entre oncologues et internistes
En pratique, la prise en charge de ces effets secondaires immunitaires nécessite de doser le traitement entre efficacité antitumorale et tolérance. Interrompre l’immunothérapie trop tôt compromet la réponse au cancer. La maintenir malgré une colite sévère met le patient en danger. La décision se prend au cas par cas, souvent en réunion pluridisciplinaire.
Thérapies CAR-T : de l’oncologie vers le traitement des maladies auto-immunes
Les cellules CAR-T, développées à l’origine pour détruire des cancers hématologiques (lymphomes, leucémies), font désormais l’objet d’essais cliniques dans des maladies auto-immunes réfractaires. Le principe est détourné : au lieu de programmer des lymphocytes T pour attaquer des cellules tumorales, on les programme pour éliminer les lymphocytes B autoréactifs responsables de l’auto-immunité.
L’Hôpital Maisonneuve-Rosemont à Montréal a lancé un essai évaluant des cellules CAR-T allogéniques pour traiter des maladies auto-immunes sévères comme le lupus. En France, la Fédération Hospitalo-Universitaire CARE (Cancer and Autoimmunity Relationships), rattachée à l’Université Paris-Saclay et à l’institut Gustave Roussy, travaille depuis plusieurs années sur cette convergence. Son objectif affiché : rendre accessibles les immunothérapies anticancéreuses de pointe, y compris les CAR-T et les anticorps bispécifiques, pour parvenir à des guérisons de maladies auto-immunes.
Un transfert de compétences qui va dans les deux sens
Ce qui rend cette recherche particulièrement intéressante, c’est que le transfert fonctionne aussi en sens inverse. Les traitements développés pour les maladies auto-immunes (immunosuppresseurs ciblés, anticorps monoclonaux anti-cytokines) sont testés pour améliorer la tolérance des immunothérapies du cancer. Un patient sous anti-PD-1 qui développe une colite auto-immune pourrait bénéficier d’un traitement issu de la recherche sur les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Les retours cliniques varient sur le niveau d’efficacité de ces approches croisées selon les pathologies, mais le principe de la fertilisation entre les deux disciplines ne fait plus débat dans la communauté médicale.
Gènes de susceptibilité et système immunitaire : un terrain partagé
Sur le plan génétique, les lymphocytes T et B utilisent les mêmes récepteurs et les mêmes voies de signalisation, qu’ils ciblent une cellule tumorale ou un tissu sain. Certains polymorphismes dans les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) augmentent simultanément le risque de maladies auto-immunes et de certains cancers.
Cette proximité génétique explique pourquoi un syndrome auto-immun peut précéder un diagnostic de cancer, et inversement. Le syndrome paranéoplasique en est un exemple frappant : la tumeur déclenche une réponse immunitaire qui, par réaction croisée, attaque aussi des structures nerveuses ou musculaires saines.
Distinguer cancer et auto-immunité reste donc pertinent sur le plan des définitions, mais de moins en moins opérant quand on parle de mécanismes immunitaires, de génétique ou de stratégies thérapeutiques. Ce qui compte pour les patients, c’est que la recherche sur l’un alimente directement les avancées sur l’autre, et que cette dynamique s’accélère.